Lexique Santé

Votre lexique exprimé par thème afin de lever tout les doutes.
Accord National Interprofessionnel (ANI)

L’Accord National Interprofessionnel, négocié par les partenaires sociaux et signé le 11 janvier 2013 prévoit notamment :

  • 1 - La généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du secteur privé.
    Elle devra se faire avec l’ouverture de négociations entre partenaires sociaux dans les branches professionnelles, et, à défaut, auprès des entreprises. L’objectif est que tous les salariés soient couverts au 1er janvier 2016.
    A défaut d’accord de branche et d’entreprise, l’entreprise devra alors obligatoirement mettre en place, avant le 1er janvier 2016, une couverture santé « socle », cofinancée à 50/50 par l’employeur et les salariés, et incluant un minimum de garanties définies par décret.
  • 2 - Le renforcement de la portabilité des garanties collectives santé et prévoyance pour les anciens salariés dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à l’indemnisation par l’assurance chômage.
    Au 1er juin 2014, les demandeurs d’emploi qui bénéficiaient d’une complémentaire santé dans leur entreprise pourront demander le remboursement de leurs frais de santé pendant un an, sans verser de cotisation. Au 1er juin 2015, les garanties prévoyance dont les demandeurs d’emploi bénéficiaient dans leur entreprise continueront également à les protéger, s’ils en font la demande, pendant un an. Ces dispositions concernent les anciens salariés indemnisés par l’assurance chômage après rupture de leur contrat de travail (hors licenciement pour faute lourde), et leurs ayant-droits.

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi traduit cet accord.

Acte de spécialité

Acte de consultation exercé par un médecin spécialiste, par exemple un ORL, un cardiologue, etc.

Actes médicaux hors nomenclature

Actes médicaux non remboursés par la Sécurité sociale.

Exemple : l'ostéopathie, certains frais dentaires, etc.

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR)

Tarif fixé par la Sécurité Sociale sur lequel celle-ci calcule son remboursement, pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé.

Bénéficiaire

Personne au profit de laquelle le contrat a été souscrit.

Carte Vitale

Carte à puce d'assuré social, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale, les actes et les montants de la feuille de soins. 

Certificat d'adhésion

Document émis par l'assureur qui précise les informations du contrat souscrit par le client telles que ses coordonnées, la date d'effet du contrat et ses bénéficiaires.

Décompte de prestations

Confirmation d'un remboursement de dépenses de santé d'un assuré. Il reprend les actes médicaux remboursés ainsi que les dates et les montants des virements effectués.

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, vous pouvez consulter votre historique de remboursements, directement en ligne sur votre Espace Client TOUTM.

Voir aussi Relevé de prestations.

Délai d'attente

Période qui s'écoule entre l'ouverture des droits (début du versement des cotisations) et la date de prise d'effet des garanties (début du remboursement des soins). 

Le délai d'attente remplace les notions de délai de stage et de délai de carence.

Échéance

Date à laquelle le règlement du montant de la cotisation est dû.

Echéancier de cotisation

Calendrier de paiement des cotisations.

Affections de Longue Durée (ALD)

Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'assurance maladie obligatoire assure une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, de tous les traitements nécessaires. 

Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection au VIH, les cancers ou les maladies génétiques, etc. 

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

Aide versée par l’Etat, destinée au financement d'une mutuelle santé pour les foyers dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 20 %).

Cette aide donne droit à : 

  • une attestation-chèque – également appelée chèque santé – à faire valoir auprès de votre complémentaire santé, afin d’obtenir une déduction sur votre cotisation mutuelle
  • la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie
Arrêt de travail

Période pendant laquelle un salarié est déclaré inapte au travail à la suite d'une maladie, d'un accident de la vie courante, d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. 

Pendant son arrêt de travail, le salarié peut bénéficier d'une indemnisation, dont le montant dépend de la nature de l'arrêt, après déclaration auprès de l'Assurance Maladie et de son employeur. 

Arrêt de travail continu

Période d'arrêt de travail sans reprise de l'activité professionnelle.

Arrêt de travail discontinu

Période d'arrêt de travail avec une reprise ponctuelle de l'activité professionnelle, qui peut être répétée.

Auxiliaire médical

Personne qualifiée pour pratiquer des soins et assister un patient en dehors d'un établissement (par exemple les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les audioprothésistes, les diététiciens, les opticiens, etc.).

Avenant

Ajout d'une partie complémentaire à un contrat qui modifie les conditions ou les modalités des engagements initialement prévus.

Ayant droit

Personne bénéficiant de prestations sans y avoir souscrit à titre personnel mais grâce à ses liens avec l'assuré. Il peut s'agir des enfants ou du conjoint de celui-ci.

Bulletin individuel d'affiliation (BIA)

Document rempli par l'assuré certifiant sa souscription à un contrat.

Chiropraxie

Méthode thérapeutique non conventionnelle qui consiste en diverses manipulations de certaines parties du corps, et en particulier de la colonne vertébrale.

Complémentaire santé

Elle désigne à la fois l'organisme et le contrat qui garantissent le remboursement des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale.

La complémentaire santé est équivalente à la mutuelle santé.

Consultation

Visite chez un médecin ou un professionnel de santé.

Continuité des soins

Processus de coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers, etc.). Le dossier médical du patient en est l'outil essentiel.

Couverture Maladie Universelle (CMU)

La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet à tous les résidents en France de bénéficier des prestations en santé couvertes par l'assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale), s'ils ne sont pas ou plus couverts par l'assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

La CMU complémentaire (CMU-C), attribuée sous conditions de ressources, est une mutuelle santé gratuite qui prend en charge la part des dépenses de santé non couverte par l'assurance maladie obligatoire, hormis les éventuels dépassements d'honoraires. 

La CMU-C permet à ses bénéficiaires de consulter des médecins, d'accéder à l'hôpital, etc. sans dépenses à leur charge et sans avance de frais, à l’exception des éventuels dépassements d'honoraires.

Délai de forclusion

Période maximale pendant laquelle le client peut exercer son droit. Par exemple, pour un contrat santé, les demandes de remboursement doivent être effectuées dans les 23 mois après la dépense du client.

Dépassement d'honoraires non pris en charge

Il correspond à la différence entre le montant des honoraires facturés par le professionnel de santé et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le dépassement d'honoraires ne fait pas l'objet d'un remboursement par la Sécurité sociale. Il est parfois pris en charge par les organismes complémentaires. 

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, consultez votre Espace Client TOUTM ou appelez le pour connaître votre niveau de remboursement.



Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, consultez votre Espace Client TOUTM ou appelez le pour connaître votre niveau de remboursement.

Dépenses engagées / initiales / réelles

Montant total engagé par un assuré pour ses frais de santé. Une partie est prise en charge par la Sécurité sociale, une autre par la mutuelle santé. Une dernière partie reste éventuellement à la charge de l’assuré.

Dans tous les cas, les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne peuvent être supérieurs aux dépenses engagées.

Les dépenses engagées sont équivalentes aux frais réels.

Devis optique, dentaire

Document rempli par un opticien (optique) ou par un chirurgien-dentiste (dentaire) qui précise les prestations recommandées ainsi que les tarifs envisagés.

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, vous pouvez profiter du service d'analyse de devis directement en ligne sur votre Espace Client TOUTM.

Dioptries

Unité de convergence des verres optiques et des lentilles. Elle permet de caractériser les défauts de vision d'un patient.


Entente préalable

Demande d'accord adressée à la Sécurité sociale par un médecin, un dentiste ou un auxiliaire médical, avant l'exécution de certains actes. 

Exonération

Situation particulière qui dispense un assuré de payer la part restant après remboursement de la Sécurité sociale.

Facture T2A

Facture d'hospitalisation. Le tarif des actes pratiqués à l'hôpital est désormais encadré par la tarification à l'activité (T2A).

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, vous pouvez faire votre demande de prise en charge hospitalière directement en ligne sur votre Espace Client TOUTM.

Vous pouvez également consulter notre guide ComparHospit, pour comparer les établissements de santé en fonction de leurs lieux, services et spécialités disponibles ainsi que du prix de leurs prestations.

Feuille de remboursement de la Sécurité sociale

Feuille de soins à remplir et à renvoyer à sa caisse d'Assurance Maladie pour être remboursé. La Carte Vitale permet l'envoi électronique des « feuilles de soins » et le déclenchement automatique des remboursements.

Filtre optique

Malakoff Médéric effectue un contrôle des prix des équipements optiques, pour toute demande de tiers payant. Vous pouvez ainsi bénéficier des meilleurs tarifs. 

Forfait ambulatoire

Forfait facturé aux assurés Sécurité sociale en hospitalisation de jour (c'est-à-dire sans nuit passée à l'hôpital) qui comprend la mise à disposition d'une chambre avec télévision et téléphone.

Forfait journalier

Somme due par tout assuré ou ayant droit à la Sécurité sociale pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures.

Forfait journalier hospitalier

Participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement lors d'une hospitalisation.  

Ce forfait est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier est fixé à 18 € par jour en hôpital ou clinique et à 13,50 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Frais réels

Montant total engagé par un assuré pour ses frais de santé. Une partie est prise en charge par la Sécurité sociale, une autre par la mutuelle santé. Une dernière partie reste éventuellement à la charge de l’assuré.

Dans tous les cas, les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne peuvent être supérieurs aux frais réels.

Les frais réels sont équivalents aux dépenses engagées.

Franchise

Montant restant à la charge de l'assuré sur le remboursement des médicaments (0,50 €), des actes paramédicaux (0,50 €) et des transports sanitaires (2 €) dans la limite de 50 € par an par personne. 

Elle sert à financer la lutte contre le cancer et la maladie d'Alzheimer, et pour le développement des soins palliatifs. 

Voir aussi Participation forfaitaire.

Honoraires

Rémunération d'un professionnel de santé versée par le patient lors d'une consultation, d'un acte médical, d'une hospitalisation, etc.

Lettre-clé

Codification identifiant un acte médical et renvoyant à une valeur monétaire.

Liste des produits et prestations (LPP)

Liste de l'ensemble des fournitures et appareillages (par exemple les verres) qui peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale. Cette liste précise la base de remboursement.

Loi Evin (31 décembre 1989)

La loi Evin porte sur le renforcement des droits des assurés et le maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail, notamment :

  • le caractère viager des garanties santé,
  • le maintien à vie des garanties d'un contrat santé collectif pour un assuré qui quitte son entreprise. 

 

En contrepartie, la tarification pourra évoluer dans la limite de 50 % fixée par les dispositions réglementaires. La loi Evin protège les assurés en incapacité de travail, en invalidité, à la retraite ou au chômage.

Médicaments génériques

Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public.

Médicament 15, 35, 65, 100 % / vignette orange, bleue, blanche, rouge

Le taux de remboursement des médicaments est indiqué par la couleur de leur vignette.

La vignette blanche barrée concerne les médicaments irremplaçables et coûteux, dont le remboursement est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

La vignette blanche s'applique à la plupart des médicaments courants et correspond à un taux de remboursement de 65 %.

La vignette bleue s'applique aux médicaments dont le service médical n'est pas reconnu comme majeur et correspond à un taux de remboursement de 35 %.

La vignette orange s'applique aux médicaments dont le service médical est reconnu comme faible ou insuffisant et correspond à un taux de remboursement de 15 %.

Certains médicaments n'ont pas de vignette et ne sont donc pas remboursés par la Sécurité sociale.

Malakoff Médéric rembourse intégralement la plupart des médicaments à vignette et même une partie des médicaments non remboursés.

NOEMIE

Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. 

Norme d’échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité sociale) et les organismes complémentaires, pour simplifier les démarches administratives et accélérer le processus de remboursement.

Noémisation

Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la mutuelle santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés.

Voir aussi Télétransmission automatique des remboursements de la SS.

Nomenclature

Liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramédicaux dont la Sécurité sociale assure le remboursement sur la base d'un tarif déterminé. 

Ostéopathie

Méthode thérapeutique basée sur des manipulations articulaires et rachidiennes. Elle s'intéresse principalement aux troubles fonctionnels du corps humain. Les frais d'ostéopathie, non remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être pris en charge par la mutuelle santé.

Ouvrant droit

Assuré souscripteur du contrat.

Parcours de soins

Circuit réglementé dans lequel le patient doit consulter en première intention son médecin traitant qu'il a librement désigné. Le médecin traitant coordonne les soins et peut orienter le patient vers un autre médecin si nécessaire (avis ponctuel, soins dans le cadre d'un protocole, soins spécialisés). 

Le non respect de ce circuit a pour conséquence que les actes pratiqués hors parcours sont moins bien remboursés par la Sécurité sociale.

Participation forfaitaire

Montant de 1 euro obligatoirement financé par l’assuré (dans la limite de 50 € par an par personne), pour tout examen de radiologie, consultation réalisée par un médecin, analyse de biologie médicale…

Voir aussi Franchise.

Plafond Annuel de la Sécurité sociale (PASS)

Le plafond de la Sécurité sociale est utilisé pour le calcul de certaines prestations et cotisations. Il est revalorisé chaque année.

En 2014, le Plafond Annuel de la Sécurité sociale est de 38 616 €.

Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

Le plafond de la Sécurité sociale est utilisé pour le calcul de certaines prestations et cotisations. Il est revalorisé chaque année.

En 2016, le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale est de 3 218 €.

Plateforme de conseil

Centre Malakoff Médéric dédié à l'analyse des devis optique, dentaire et audioprothèse, dont l'objectif est de vous apporter les meilleurs conseils en termes de tarifs et de santé.

Prescription

Document émis par un professionnel de santé, nécessaire au traitement du patient.

Prestations en espèces

Versement en argent d'une indemnité à un assuré, qui lui procure un revenu de remplacement en cas de maladie, de maternité, de vieillesse ou d'invalidité.

Prestations en nature

Remboursement des frais médicaux et paramédicaux de l'assuré pour lui-même et ses proches.

Prévoyance

Terme générique regroupant la couverture des risques : maternité, maladie, décès, incapacité, invalidité, chômage.

Prise en charge (hospitalière)

Accord passé entre la mutuelle santé et l'établissement hospitalier qui permet à l’assuré d'éviter de faire l'avance de frais.

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, vous pouvez faire une demande de prise en charge hospitalière directement en ligne sur votre Espace Client TOUTM.

Protection des personnes

Ensemble des solutions d'assurance contre les principaux risques (santé, décès, accidents de la vie, perte d'autonomie). 

Protocole

Description de la meilleure façon de traiter une maladie selon des règles scientifiques fixées par la communauté médicale. Sorte de standard de la succession des actes. 

Par exemple :  

  • pour une grossesse « normale » : nombre d'échographies nécessaires et leur périodicité. 
  • pour tel type de cancer : caractéristiques et enchaînement des différents traitements selon les symptômes et le stade de la maladie. 
Radiation

Cessation d'un contrat.

Régime local

Il concerne les caisses d'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle dont les prestations diffèrent du régime général d'Assurance Maladie.

Régime Obligatoire (RO)

Régime d'Assurance Maladie auquel chaque personne est rattachée en fonction de sa situation personnelle. 

L'Assurance Maladie est composée de trois principaux régimes : 

  • le régime général (pour les travailleurs salariés), 
  • le régime agricole (pour les travailleurs de l'agriculture), 
  • le régime social des indépendants (pour les TNS, artisans commerçants, libéraux...). 

Il existe aussi des régimes spéciaux réservés à certaines catégories professionnelles.

Relevé de prestations

Confirmation d'un remboursement de dépenses de santé d'un assuré. Il reprend les actes médicaux remboursés ainsi que les dates et les montants des virements effectués.

Si vous disposez de la mutuelle santé Malakoff Médéric, vous pouvez consulter votre historique de remboursements directement en ligne sur votre Espace Client TOUTM.

Voir aussi Décompte de prestations.

Remboursement complémentaire

Prise en charge d'une partie ou de la totalité des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré, après remboursement de la Sécurité sociale. Il est effectué par la mutuelle santé.

Réseaux de soins

Groupe de professionnels de santé sélectionnés. 

Grâce à des tarifs négociés auprès de notre réseau d'opticiens partenaires Kalivia et de 300 centres Amplifon (prothèses auditives), Malakoff Médéric s'engage à vous proposer les meilleures conditions de qualité et de prix.

Reste à charge

Part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé.

Secteur conventionné - secteur 1

Les tarifs en secteur 1 servent de base au remboursement de la Sécurité sociale.

Secteur conventionné à honoraires libres - secteur 2

Les tarifs en secteur 2 correspondent aux tarifs des médecins "conventionnés à honoraires libres", qui peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. Un assuré qui consulte un médecin exerçant en secteur 2 sera remboursé sur une base de remboursement spécifique.

Secteur non conventionné - secteur 3

Ce secteur correspond aux médecins qui n'adhèrent à aucune convention et qui ne sont donc soumis à aucune contrainte de tarif d'honoraires.

Le dépassement d'honoraires correspond à la différence entre le tarif des honoraires de consultation d'un professionnel de santé et le montant de base de remboursement de la Sécurité sociale. Le dépassement d'honoraires n'est donc pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Sécurité sociale

Organisme de protection sociale institué par l'ordonnance du 4 octobre 1945. Divisé en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

Service médical rendu (SMR)

Critère d'évaluation d'un médicament qui tient compte de la gravité de la maladie traitée, des performances du médicament, de son niveau d'efficacité au regard de ses effets indésirables, et plus généralement de son intérêt en terme de santé publique. 

Le service médical rendu peut être qualifié de majeur, important, modéré, faible ou insuffisant (SMRI).

SPR 50 (et autres nomenclatures de la Sécurité sociale)

Chaque prothèse dentaire est "codée" grâce à une lettre-clé, aussi appelée SPR, qui correspond à un indice de remboursement. 

Les couronnes dentaires sont classées en fonction des SPR (SPR30, SPR50…). La prothèse la plus couramment utilisée, la couronne métallo-céramique, est "codée" SPR50. Le prix d'un SPR est fixé par la Sécurité sociale à 2,15 €. 

Pour un SPR50 par exemple, la base de remboursement de la Sécurité sociale est donc de 2,15 x 50 soit 107,50 €.

Surcomplémentaire santé

Contrat d'assurance santé souscrit en complément d'une mutuelle santé pour améliorer certaines garanties.

Tarif d'Autorité de la Sécurité sociale (TASS)

Tarif de référence appliqué par la Sécurité sociale en l'absence de convention signée par le praticien.

Tarif de Responsabilité Sécurité sociale (TRSS)

Tarif égal au tarif de convention (si convention signée), sinon au tarif d'autorité.

Télétransmission automatique des remboursements de la Sécurité sociale

Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la mutuelle santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés.

Voir aussi Noémisation.

Ticket modérateur

Part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Cette part peut être prise en charge par la mutuelle santé en fonction des garanties du contrat souscrit.

Tiers payant

Il permet à l'assuré d'éviter de faire l'avance des dépenses de santé dont la prise en charge est assurée par la Sécurité sociale et/ou la mutuelle santé. Seuls les éventuels dépassements d'honoraires sont avancés par l’assuré.