Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

La définition du contrat santé responsable dans sa version entreprise, a été donnée par le décret d’application de la loi de généralisation de la complémentaire santé,  publié au J.O. le 19 novembre 2014.
L’enjeu du contrat collectif responsable pour l’entreprise est de bénéficier d’un régime fiscal et social avantageux .
Cette qualité repose sur le respect des niveaux minimum ou maximum de remboursements prévus par les garanties.

Des garanties planchers

Les contrats responsables doivent couvrir au minimum le ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé. Ne sont pas soumis à cette obligation :

  • les frais de cure thermale ;
  • les médicaments à service médical rendu faible ou modéré  (pharmacie remboursée à 30 % ou 15 % par la Sécurité sociale) ;
  • l’homéopathie.

Le forfait journalier des établissements hospitaliers doit être pris en charge sans limitation de durée (les établissements médico-sociaux ne sont pas concernés).

Des garanties planchers

Contrat Responsable

Prise en charge obligatoire

Auxiliaires médicaux, biologie, transport médical

Ticket Modérateur (*TM)

Pharmacie à 65 %

TM

Frais de cure thermale

Pas d’obligation de prise en charge

Médicaments dont le service médical rendu est classé faible (15%) ou modéré (30%)

Pas d’obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d’obligation de prise en charge

Soins Dentaires

TM

Prothèses Dentaires

TM

Orthodontie

TM

Hospitalisation / Forfait journalier (Hors établissement médicaux-sociaux)

Pas de limitation de durée

Frais de séjour

TM

Des plafonds de garanties pour les honoraires

Le remboursement des dépassements d’honoraires distingue ceux qui sont pratiqués par les médecins, généralistes ou spécialistes, qui ont adhéré au « contrat d’accès aux soins » (CAS), et ont contracté un engagement de modération, et ceux qui sont facturés par les médecins non adhérents au CAS. Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d’accès aux soins.
Pour les honoraires aux adhérents CAS : pas de plafonnement .
Pour les honoraires des non adhérents, le plafonnement des dépassements d'honoraires est de :

  • 125 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale en 2015 et 2016 ;
  • 100 % de ce tarif à partir de 2017 ;
  • et en tout état de cause inférieure de 20 points à la prise en charge prévue au contrat pour les médecins adhérents CAS.
Des plafonds de garanties pour les honoraires

Contrat Responsable

Prise en charge obligatoire

En cas de prise en charge en sus des tarifs de responsabilité

Maximum

Honoraires / Actes techniques pour des médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS)

TM

Sans limitation

Honoraires / Actes techniques pour des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS)

TM

TM + 125 % BRSS (2015-2016) puis TM + 100 % à partir de 2017

Consultations Généralistes / Spécialistes pour des médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS)

TM

Sans limitation

Consultations Généralistes / Spécialistes pour des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS)

  TM + 125 % BRSS (2015-2016) puis TM + 100 % à partir de 2017

Des tarifs minimum et maximum pour l’optique

Un plancher et un plafond de prise en charge s’applique par catégorie d’équipement en fonction du niveau de correction.

Détail des prestations

Contrat Responsable

Prise en charge obligatoire

En cas de prise en charge en sus des tarifs de responsabilité

Minimum

Maximum

Equipement verres simples

TM 

50 € 470 €

Equipement mixte verres simples/complexes

TM

125 € 610 €

Equipement verres complexes

TM

200 € 750 €

Equipement mixte verres simples/très complexes

TM

125 € 660 €
Equipement mixte verres complexes/très complexes

TM

200 € 800 €
Equipement verres très complexes

TM

200 € 850 €
Monture dans l'équipement

TM

  150 €

Avantages fiscaux et sociaux

Le contrat responsable bénéficie d’un taux de TSCA (taxe sur les conventions d’assurance) de 7% au lieu de 14%.
Dans le cadre d’un régime collectif obligatoire, la part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d’un plafond).

Entrée en vigueur des contrats responsables

 

  • Le 1er janvier 2016 : pour les  régimes collectifs qui avaient été modifiés après la publication du décret du 19 novembre 2014.
  • Au plus tard le 1er janvier 2018 : pour les régimes collectifs  mis en place ou modifiés  avant la publication du décret du 19 novembre 2014. Cette période transitoire rend possible la mise en conformité jusqu’à cette date, sauf modification du contrat d’ici là qui fait perdre le bénéfice de la période transitoire.

Les contrats responsables de Malakoff Médéric

Toute la gamme santé collective est mise en conformité avec les règles des contrats responsables.
Les garanties de remboursement s’accompagnent de nombreux services :

  • Des réseaux de partenaires sur l’ensemble du territoire : opticiens, audio-prothésistes, établissements hospitaliers
  • Le tiers payant
  • L’analyse des devis
  • L’assistance pour faciliter la vie de tous les jours
  • L’action sociale
  • Les services d’orientation
  • Les espaces clients, pour l’entreprise, pour les salariés.

 

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